Upper extremity deep vein thrombosis: A community-based perspective
Am J Med. 2007 Aug;120(8):678-84
上肢にも深部静脈血栓症って発症するんですね、恥ずかしながら知りませんでした。Pub Medで検索すると1000件以上ヒットしてびっくり。下肢の深部静脈血栓症のみならず、上肢の深部静脈血栓症もこの10年間で急増しているそうなのですが、リスクファクターや治療の現状など詳しいことはあまり研究されていないようです。
この研究ではウスター病院（人口478000人）における1999年のメディカルレコードを調査し、深部静脈血栓症あるいはその可能性があると診断されたもの(上肢、下肢とも）をピックアップして調査、それぞれを比較検討してます。
年齢で調整した罹患率は上肢では16/10万人、下肢91/10万人でやはり下肢の静脈血栓症の方が多いようです。疫学的には上肢の静脈血栓症の方が、年齢が比較的若く、BMIが小さい人に比較的多い、最近手術や入院をした人に多いなどの傾向が見られたようです。まあ、詳しいことは論文を読んでみてください。
その中で目を引いたのが、最近中心静脈を入れた患者さんに上肢深部静脈血栓症が多いと言うこと。抹消から中心静脈に留置するタイプのカテーテルならばそういうこともあるだろうと思うのですが、それだけでなく内頸静脈や鎖骨下静脈から留置された患者さんでも同じぐらいの頻度で発症しているのが印象的でした。誰かが、「そういえば、ICUでCVを入れている患者さんがたまに腕が腫れたりすることがあるなあ…」なんて言ってました。
上肢深部静脈血栓症と診断された患者さん69人のうち、43人が中心静脈カテーテルを挿入されていたと言う結果。怖いですね。
ただ、どのような治療が行われたかを見てみると、積極的な治療を受けている人はあまりおらず、ヘパリンやワーファリンの投与を受けた人の割合も下肢の深部静脈血栓症に比べて有意に低い、ということでした。
というのも、上肢の深部静脈血栓症はあまり重篤な肺塞栓症を起こすことが少ないらしく下肢では15％ほどが肺塞栓症を発症するのに対し、上肢では1-2％程度とのこと。とはいえ、全く起こさないわけではないのでこれからも研究が必要とか何とか…。
後期研修医の抄読会だったのですが、他の先生方もあまりご存知なかったようで、みんなの食いつきはかなりのものでした。どうやって探してきたのか知らないけど、やるな〜。僕も次は頑張るぞ、と。
シガテラ中毒 Ciguatera Poisoning について調べてみました。文献はあちこちからとってきてますが、Medline plusというサイトからのものをベースにしてます。
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002851.htm
シガテラ中毒の原因はシガトキシンという毒素である。この毒素はある種の藻類あるいは渦鞭毛藻類の体内で作られる。その藻類を食べた小魚が汚染され、それを大きな魚が食べることにより濃縮が進む。それを人間が食べると病気を引き起こす、というメカニズムである。シガトキシンは熱に安定で、いかに調理しようとも、その魚が毒で汚染されていれば中毒症状を起こす。
疫学）シガテラ汚染は通常、南の温暖な海の比較的大きな魚に見られる。最も一般的なのは、スズキ、ハタ、フエダイなどの魚であり、アメリカではフロリダやハワイなどで多く見られる。
日本では沖縄でのみ見られていたが、温暖化により次第にその汚染が広がりつつある。日本での危険魚はオニカマス、ドクウツボ、フエダイ、ニセゴイシであるが、カンパチ、ヒラマサ、アサリ、バイガイ、ホタテガイでも見られることがある。
先日、大阪でイシガキダイを食べたことによる中毒の報告があり、うちの病院に患者が来る可能性もあるかな〜と思って調べました。
シガトキシンを産生する藻類はサンゴが死滅したあとに初めに発生する藻類だそうで、サンゴの大量死滅が見られた海域では発生の危険性が高いそうです。
素敵な宇宙船地球号より
危険性が最も高まるのが夏場であるが、藻類が大量に発生する時であればいつでもその危険性がある。しかし、近年の輸送状況を考えると、あらゆる場所で発生の危険性がある。
shellfish poisoningという類似の疾患があるが、アラスカやニューイングランドといった海域で夏場に限定的に起きる。Rの付かない月にシーフードを食べるな、という言葉はこれに由来するものである。
先述のように、シガトキシンは熱に安定で、充分に熱を通した魚であっても、シガトキシンに汚染された魚であれば中毒症状を呈する。
症状）シガテラ中毒の症状は魚介類を食べた後2〜12時間後に生じる。初発症状として
・嘔気、嘔吐 約2日続く
・腹痛
・下痢 重度で水様である
などがあり、その後異常な感覚に襲われる。
・頭痛（最も多い）
・筋痛症
・歯が抜ける、あるいは抜けそうな感覚
・口腔内に金属のような味覚を感じる
・温覚と冷覚が混乱する（氷を焼けるように暑く感じたり、マッチの火を凍りそうに冷たいと感じたりする）ドライアイスセンセーション
・心拍数と血圧が低下する（重症の場合）
シガテラ中毒を疑う患者要請があったら・・・
・年齢、体重、全身状態など
・食べた魚の種類
・魚を食べた時刻
・食べた量
・魚を食べたレストラン
などの情報を確認しましょう。
治療）対症療法が中心です。
・制吐剤投与
・輸液による喪失水分の補給
・神経症状をとるためのマニトール点滴
予防のためにも、危険な魚類の摂食を避ける。知らない土地で釣った魚を食べるときには地元で食べられている魚かどうかを確認する。ある地方では問題ない魚が、ある地方では毒性を持っているということがありうる。
予後）
生命予後はよい。神経症状は数週間続く。時に1年ほど続くことがある。日本における死亡例はない。
被害拡大を避けるため、疑いのあるレストランや食堂を保健所に連絡する必要があります、医師の義務ですね。
落ち着いて対処すればなんてことはないみたいですけど、知らないとびっくりしますよね、よろしければ参考にしてください 
。
Experience in not enough
Anesthesiology 2008;108:914-20
｢経験だけでは不十分」というセンセーショナルな題名です。扱っているテーマは硬膜外麻酔についてですが、他の手技に関しても共通するものがあると思うのでアップします。
硬膜外麻酔のような無菌領域に異物を挿入すると言う手技には常に2つの問題点がついて回ります。
一つは誤挿入、もう一つは感染です。これらを避けるためにはテクニックを磨く、無菌操作を心がけると言うことが非常に重要になります。
当然ながら、はじめから両方ともきちんとできる人はいないわけで、手技が未熟であれば無菌操作上のミスも当然多い、と言うことは示されているみたいです。トレーニングにより手技が上達していくにつれ、無菌操作も確実に行えるようになる、ということは予測されるのですが、その相関を明確に示した研究はない、ということでそれを証明しようと言う趣向です。
11人のレジデントの先生を対象に、硬膜外麻酔を１から教え込んで行きます。実際に手技を行う段階になったら1例目、30例目、90例目でそれぞれ挿入手技の様子をビデオ撮影、それらをシャッフル。何例目かを知らされていない評価者に、チェックリストに基づいた評価をしてもらい、得点化します。
結果、スキルに関するスコア(Manual skill checklist total score)は症例を重ねるごとに上がっていきます。相関係数0.84、p<0.0001という強い相関を示します。Global rating scaleというこれもスキルに関するスコアも相関係数0.70、p<0.0001となり、経験を重ねるごとにテクニックが上達することがよく分かる結果でした。
ただし、無菌操作に関するスコアはこれと全く異なり、相関係数0.23、p=0.2097という惨憺たる有様。無菌操作は経験を重ねても上達しないと言う結果でした。
なぜ、このような結果になったのか。筆者は教える側、教わる側両方の原因を指摘しておりますが、最終的には教える側の人間がレジデントの知識や理解度をきちんと把握できておらず、適切な知識をつけさせることができなかったから、としています。
もちろん、硬膜外麻酔を教える初期段階で無菌操作やその重要性についての講習も行われるようなのですが、その前の段階、メディカルスクールではそういった清潔操作の指導に重点が置かれていないこともあり、教えても身につかないのではないか、とのことです。
臨床の場でのトレーニングでも教える側はテクニックが中心で、無菌操作は知っているものとされるか、場合によってはやるうちに覚えろと言うような考え方のところもあると。耳が痛いですね、私もそういうところがあるかもしれません。そもそも、教える側にきちんとした清潔操作の知識があるかというのも問題だと思うんです。清潔操作に関して、看護婦さんに注意を受けることもあるし^^;。今回はレジデントが対象ですが、スタッフドクターも交えた研究をするともっとすごい結果が出るかもね。
読み終わったあとの討論でもそのような話が出ました。自分の手技も一度チェックしてもらいたいものだ、と部長。
無菌操作に関する知識はなかなか身につきにくいみたいです、みなさんもお気をつけて。
Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest
N Engl J Med. 2008 Apr 24;358(17):1853-5
最近では人が沢山集まる場所には必ずといっていいほどAEDが置いてありますが、病院以外で心停止が起こる場所としてもっとも一般的なのは自宅でしょう。
この論文は自宅にAEDを置いたら死亡率が減少するか、ということを検討しています。
前壁梗塞の既往があり、埋め込み型除細動器が入っていない約7000人を2群に分け、一方はAEDを装着してから救急車を呼び、CPRを行う。コントロール群はそのまま救急車を呼び、CPRを行う。
結果は死亡率に差はなし、とのことです。
今AEDは売れに売れていると思いますが、自宅に置いてもあまり意味がないようです。
Management of in-flight medical emergencies
Anesthesiology 2008;108:749-55
世界中で飛行機に登場する人の数は年間20億人にも上るそうです。また、最近の傾向として乗客の高齢化が見られるそうで、持病があったり環境の変化に適応できなかったりで、具合が悪くなる人も多いとか。また、エアバスA380みたいに乗客の数が800人以上なんてのもあるので、機内の急病人に遭遇する機会は増えつつあるとのこと。
私も一度だけ、「機内にお医者様はおられませんか？」という場面にあったことがあります。まあ、その時は学生だったので、当然医療行為はできなかったので無視でした。あれからそのような場面に出くわしたことは無いのですが、今ならどうするだろ？
もちろん、機内スタッフには救急医療に対するある程度のトレーニングは義務付けられているようなのですが、この論文ではアメリカの連邦航空管理局が定めた規定にスポットをあて、航空機内の救急医療について解説してます。
その頻度についてですが、アメリカ合衆国において1996年から1997年で調べたところによると、入院を必要とするような久病人の発生は1132件、1日当たり13人、39600人に1人ぐらいだそうです。うーん、そう考えると結構な頻度ですね。
訴えで多いものは1位が失神（15%)、ついで外傷(12%)、胃腸障害(12%)、呼吸器系（11%)、精神疾患(3.5%)などなど。心疾患が意外に少ないと思いましたが、失神や呼吸器系イベントの中に含まれているんでしょうか？
これらの疾患を引き起こす要因として
1.低酸素 飛行中は気圧の低下により酸素分圧が低下するそうで高度2400mぐらい（客室の気圧は大体高度1800〜2400mに相当する圧に保たれているそうです）ではSpO2は89%ぐらいに低下するらしいよ。
2.気体の膨張
3.客室の空気の質
4.深部静脈血栓
などが挙げられてました。
その他、機内に設けられているemergency medical kitやfirst aid kitのリストも掲載されておりました。まあ、飛行機に乗せられる量には限度がありますし、これぐらいかなと思いました。興味のある方は読んでみてはどうでしょうか。
Transfusion from male-only versus female donors in critically ill recipients of high plasma volume components
Crit Care Med 2007;35:1645-1648
輸血に関連した肺障害 Transfusion-related acute lung injury(TRALI)は今やアメリカでの輸血関連死亡の原因のワースト1になっているそうです。
その発生には抗白血球抗体が関与しているらしく、アメリカの血液バンク協会ではそのような抗体を持っている可能性のあるドナー、特に女性由来のFFPや血小板製剤の大量使用を避けるように勧告しているらしい。
はっきりとは書いてありませんでしたが、女性は出産により抗白血球抗体が産生されるから、というのが理由のようで。
この研究ではICUに入室するような重症患者を対象に、�｜棒�由来の血液製剤のみを輸血された患者群と、�⊇�性由来のみあるいは男性女性両方由来の血液製剤を輸血された患者群をピックアップし、比較しています。
新たなALIの発症数には違いが見られなかったようですが、輸血後のP/F比（PaO2/FiO2)の値は�，諒�が有意に高かったそうです。また、人工呼吸器フリーの期間や院内死亡率も少ない傾向が。
ただ、ｎ数が少なく、大規模研究とまでは言えないので結論を出すのはちょっと早いような気もします。こんな結論が出れば、血液センターや輸血部に注文をつける医師が出てくる可能性がありますもんね。
案の定、部長（女性）には「せいぜいトリビアとして聞いておく」などと言われてしまいました。 
（今日もミスチョイス？）
Serum Vasopressin concentrations in critically ill patients
Crit care med 2006;34:293-299
敗血症性ショックをはじめとする血管拡張性ショックの時には時としてバソプレッシンが有効である場合がありますが、この研究ではICUに入室する患者では血清バソプレッシン濃度がどのようになっているかを調査しております。
対象は239人のICU入室患者と健常ボランティア70人。入室から24時間後のバソプレッシン濃度を測定するとともに、背景因子や血行動態、循環補助薬の使用状況などを調べております。
私のイメージとしてはバソプレッシンの投与により血圧上昇が得られるという事実からも、重症患者では血中バソプレッシン濃度は低下しているに違いない、と思ったのですが･･･
結果はそれに反し、ICU入室患者では押しなべて高く血清バソプレッシン濃度の平均値は10倍ほども差があったそうです。特に心臓手術後の患者の平均値は健常ボランティアの値の20倍近い濃度であったとか。また、男性よりも女性の方がバソプレッシン濃度は高く、ICU滞在期間が長いほど血中濃度は低下する、と言うような傾向も見られたらしい。
意外にも血行動態のパラメータとバソプレッシン濃度の間には相関関係は見られず、血中バソプレッシン濃度が高いから血圧が高い、というものでもなさそうです。なお、当然のことながらこの研究では外からバソプレッシンを投与したような患者は除外されていますが、そのような場合の血中バソプレッシン濃度はもっともっと高くなるみたいです。
バソプレッシンの用途って多いですよね。婦人科でも子宮筋腫核出術をするとき、出血量を減らす目的で筋腫付近にバソプレッシンを直接注射したりもしますし、門脈圧を下げるのにも、心肺蘇生の場においても、脳外科手術の後などにも･･･。
なかなかメカニズムは複雑そうですが、面白い物質ですね。
Cardiac arrests associated with hyperkalemia during red blood cell transfusion: A case series
Anesth Analg 2008;106:1062-9
輸血パックの中では、時間とともに活動の低下した赤血球からカリウムが放出されてきます。それによる心停止について調べた研究です。
1988年から2006年の間にメイヨークリニックのデータベースに登録された輸血関連の高カリウム血症による心停止と診断された症例16例を検討しております。意外に多いなと思ったものの、よく考えると、メイヨークリニックって3つの州にあり、その一つだけでも年間手術件数50000件とかあるらしいので、それを考えると少ないとも言えるのでしょうか？
16例のほとんどが癌、大血管、外傷の手術中の心停止で、心停止時に測定したカリウムの平均値は7.2mEq/L。ほとんどすべての患者はアシドーシス、高血糖、低カルシウム、低体温を合併していたそうです。
また、14人は中心静脈から輸血を受けていたと言うのも意外でした。僕は中心静脈から輸血をする、という習慣が無いので。院内生存率は12.5%。やはり予後は厳しいようです。
興味深かったのが、輸血の保存期間と上澄み液（supernatant)のカリウム濃度との関係を示したfigureで、それによると採血後7日以内のカリウム濃度は19mEq/Lですが、8〜14日になると31mEq/L、15〜28日では39.9と著明に上昇する、ということです。こんなにあるとは知らなかった。
それから輸血時の高カリウム血症のリスクとなる要因が挙げられ、そのメカニズムが逐一説明してあり、それも面白かったです。その中にはアシドーシス、低体温、高血糖など上に挙げたもののほか、βブロッカーの投与やポンピングなどもありました。いずれも麻酔中に起こりやすいことばかり 
。気をつけます。
Performance of residents and anesthesiologists in a simulation based skill assessment
Anesthesiology 2007;107:703-713
麻酔科医と麻酔レジデントに対し、マネキンによる「周術期トラブルシュミレーション」を体験してもらい、あらかじめ決められたチェックポイントがどれだけクリアできているかで評価を行う、という趣旨です。
12のシナリオを用意。いずれも手術中に起こりやすい、あるいは起きたときには迅速に対応しなければならないものばかりです。
具体的には気管支痙攣、アナフィラキシー、心室細動、心筋虚血、片肺挿管、緊張性気胸、悪性高熱症、気管内チューブの閉塞、全脊麻、酸素供給ラインの途絶、高カリウム血症、急性出血。
例えばアナフィラキシーなら�ゝ枡�酸素濃度を上げる��聴診�７谿気離船Д奪��た巴猫ス垣減泙涼羯澂Ε┘團優侫螢鹽衢�
の6つのチェックポイントのうち、いくつ正解できたかをパーセントでスコア化するわけです。
結果は、まあ当たり前だけどジュニアレジデントのスコアが、シニアレジデントや麻酔科医に比べて低かった、というものでした。
でも、シニアと麻酔科医の間にそんなに違いはなかったみたいで、シミュレーションに問題があるのか（問題が簡単すぎ、難しすぎとか）、麻酔科医の年齢が平均45歳ぐらいでシミュレーションというものに馴染みがないから差が出ないのか･･･などと考察されてました。
発表の時に麻酔科医のことを「年配の麻酔科医」と言ってしまい、女性部長の反感を買いました。「ベテランの」と言いなおし、何とか許してもらいました、失敗。
研究そのものよりもシナリオ内容と、チェックポイントが書かれた一覧表が大変参考になるものだったので読んでみました。麻酔科医でなくても知っておいて損はない内容でしたよ。
おかげで「なかなかためになるから表の内容を全部説明して」などと部長に言われ、これも「年配」といった仕返しだろうかと思いつつ全部解説しました。
Controlled comparison between betamethasone gel and lidocaine jelly applied over tracheal tube to reduce postoperative sore throat,cough,and hourseness
Br J Anaesth 2008;100:215-18
挿管をするときはすべりをよくする、咽頭痛を軽減するなどの理由で、チューブにキシロカインゼリーをつけます。今までいろいろ病院を替わり、病院によって色々やり方に違いがあるなあ、と思うこともしばしばでしたけど、このキシロカインゼリーは所が変わっても変わらないものの代表だと思います。
私、このキシロカインゼリーにずっと疑問を抱いておりまして。低濃度とはいえキシロカインを含むのなら、これによるしびれ感というのも当然あるのではないか、キシロカインが入っていなければ生じなかった咽頭喉頭の違和感というのもあるのではないか、と4年目ぐらいのときから生意気に考えておりました。
だから一時期キシロカインゼリーなしで、水をつけるだけで挿管をしていたころもあったのです。でも咽頭痛はあまり減らないどころか、増えたような印象があったのですぐ止めました。やっぱり水だけじゃあだめだ、何か代わりになるものが必要だと思っていたんです。
この論文はインドの論文で、ベタメサゾン（リンデロン）を含むジェルまたはキシロカインゼリーを塗布、あるいは何も付けずに気管挿管を行い、それぞれの術後の咽頭痛、咳、嗄声の発生率を調べております。
結果、それぞれの発生頻度はベタメサゾン、リドカイン、コントロールの順に
咽頭痛･･･40%,100%,100%
咳嗽･･･6%,40%,28%
嗄声･･･4.1%,32.9%,50% いずれも24時間後
で、いずれもベタメサゾンが有意に低かったということです。
ベタメサゾンすごい、でもこの製剤は日本では手に入らないみたい。残念。
しかし、リドカインとコントロールの間の差が思ったより少ないのに驚きました。付けないよりはいい、といったところでしょうか。
